¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

Muchos de los pacientes que acuden a la consulta refiriendo síntomas de ardor no saben realmente que pueden presentar episodios de reflujo gastroesofágico.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), a la que comúnmente nos referimos como reflujo en la consulta, se considera cuando el retorno del contenido gástrico hacia el esófago o regiones superiores del mismo provoca síntomas molestos o complicaciones que alteran la calidad de vida de los pacientes. Además, la existencia de reflujo también puede darse en sujetos sanos, aunque suelen ser episodios de corta duración y por lo tanto no provocan lesiones ni complicaciones.

Se estima que en España al menos el 9,8% de la población presenta un episodio de reflujo una o más veces por semana, mientras que en Europa la cifra asciende hasta el 17%. Así mismo, a nivel global se ha observado un claro aumento de esta patología en los países desarrollados, dato que se ha relacionado claramente con el cambio de los hábitos de vida habituales de la población.

¿Por qué se produce el reflujo?

En primer lugar el reflujo puede deberse a una alteración de los mecanismos naturales que nos protegen frente al mismo, así como a trastornos motores del tubo digestivo, alteraciones sensitivas y mucosas del esófago o bien cambios en la propia composición de los jugos gástricos.

Dentro de los factores mecánicos que nos protegen del reflujo, el más importante sería el esfínter esofágico inferior, que se encuentra localizado en la unión entre esófago y estómago y está encargado de evitar que el ácido gástrico ascienda, puesto que actua como una válvula. De esta forma, cuando la presión de este esfínter se encuentra por debajo de lo normal (10 mmHg), consideramos que hay un riesgo aumentado de padecer reflujo. Por otra parte los músculos del diafragma (musculatura que separa las vísceras torácicas de las abdominales) también complementan la acción protectora del esfínter inferior, de modo que cuando existe una hernia de hiato (es decir, el esfínter inferior está por encima de estos músculos), la presión a dicho nivel también será más baja y por consiguiente favorece el ascenso del ácido.

unión gastroesofágica hernia hiato
Diferencia entra la anatomía normal del esfinter esofágico inferior y la hernia de hiato

Es importante tener también en cuenta la motilidad esofágica, puesto que junto con la producción de saliva ayudan a vaciar adecuadamente el contenido de la luz esofágica. Una alteración de cualquiera de estos dos factores podría aumentar el riesgo de padecer episodios de reflujo.

Factores de riesgo relacionados con el reflujo

Varios factores se han relacionado a través de distintos estudios con un mayor riesgo de presentar síntomas de reflujo:

Obesidad: el aumento del perímetro abdominal condiciona un aumento de la presión dentro del abdomen y como resultado incrementa el riesgo de sufrir reflujo. La pérdida de peso se ha relacionado con una disminución de los síntomas y una mayor efectividad del tratamiento.

Alimentación: sabemos que el riesgo de reflujo es mayor después de las comidas. Clásicamente se ha relacionado con la ingesta de tomate, bebidas gaseosas, cítricos, picantes, café o chocolate. Sin emgargo, no existe una relación claramente demostrada, por lo que la retirada de estos alimentos debe ser valorada individualmente en cada caso en función del beneficio que suponga para el paciente.

Tabaco y alcohol: al suprimirlos suelen mejorar los síntomas de reflujo.

No beber alcohol ni fumar

Ejercicio: se ha demostrado que el ejercicio intenso aumenta el riesgo de reflujo al aumentar la presión abdominal y provocar cambios dinámicos en la unión gastroesofágica. Por otra parte, los ejercicios que entrenan la contracción diafragmática podrían ayudar a mejorar la clínica en estos pacientes.

Fármacos: especialmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), la aspirina o los antidepresivos como la amitriptilina se han relacionado con mayor riesgo de reflujo

¿Qué síntomas provoca el reflujo gastroesofágico?

La presencia de síntomas nos ayuda a diferenciar entre lo que consideramos simplemente reflujo, que sería el paso del contenido de la cavidad gástrica al esófago, de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, cuando ese paso de contenido causa alteraciones clínicas.

Los pacientes con enferemedad por reflujo gastroesofágico solo perciben alrededor del 11% de los episodios de reflujo, existiendo mala correlación entre la intensidad de los síntomas y el número de episodios de reflujo. Además, sabemos que el estrés y la ansiedad pueden incrementar los síntomas.

La clínica se suele dividir en síntomas típicos y atípicos (esofágicos y extraesofágicos).

Síntomas típicos del reflujo

Reflujo gastroesofagico
  • Pirosis: es una sensación de ardor o quemazón a nivel torácico, muchas veces descrita por los pacientes como si notasen fuego en el pecho. Ciertamente, es el síntoma que más se relaciona con el reflujo. 
  • Regurgitación: se produce cuando el contenido gástrico alcanza la cavidad oral, de modo que los pacientes notan sabor ácido en la boca.

Síntomas atípicos esofágicos

  • Dolor torácico: una vez descartado un origen cardiaco del dolor, debemos valorar la posibilidad de que sea secundario a episodios de reflujo (en base a distintos estudios se calcula que entre un 30 – 60% de casos de dolor torácico no cardiológico son debidos al reflujo).

Síntomas atípicos extraesofágicos

Sus causas suelen ser variadas, por lo que normalmente es necesario que sean valorados por varios especialistas. En concreto, en el caso del reflujo, los síntomas se relacionan con el ascenso de este por encima del esfínter esofágico superior.

Los podemos clasificar en dos grupos en función de la fuerza de asociación demostrada: 

  • Claramente relacionados con el reflujo: tos, asma, laringitis, erosiones dentales.
  • Dudosamente relacionados con el reflujo: faringitis, otitis, sinusitis.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad por reflujo?

En la práctica clínica habitual el diagnóstico se suele realizar en función de si existe respuesta o no al tratamiento ante la presencia de síntomas típicos de reflujo y en ausencia de signos de alarma (dificultad para tragar o pérdida de peso entre otros). De esta forma se considera que hay respuesta cuando los síntomas mejoran al menos un 50% en el periodo de 1-2 semanas de tratamiento con inhibidores de bomba de protones (el famoso “protector de estómago”).

En caso de que no exista respuesta al tratamiento, de que el paciente presente síntomas atípicos o de que existan signos de alarma será necesario realizar otras pruebas como las que describimos a continuación.

Endoscopia digestiva alta (Gastroscopia)

Sería la primera exploración a realizar. Por otra parte hay que tener en cuenta que la intensidad de los síntomas no se relaciona con el daño mucoso que podemos encontrar, de modo que hasta en el 65% de pacientes con síntomas típicos de reflujo la gastroscopia puede ser normal. Entre los hallazgos relacionados con el reflujo tenemos:

  • Esofagitis: sería la presencia de erosiones en la mucosa del esófago producidas por el reflujo, que se clasifican en 4 grados de serveridad según su extensión.
  • Anillo esofágico: es un estrechamiento de la luz esofágica provocado por la inflamación mucosa. En ocasiones puede causar retención de alimentos y sensación de dificultad para tragar.
  • Estenosis: sería la evolución del anillo. Se da en pacientes con reflujo de larga evolución en los que se establece una fibrosis marcada en un segmento del esófago.
estenosis esofagica
Estenosis esofágica vista en una gastroscopia
  • Esófago de Barrett: es la presencia de al menos 1 cm de mucosa por encima del esfínter esofágico inferior que presenta un aspecto intestinal (conocido como metaplasia intestinal) en sustitución de la mucosa normal del esófago. Este tipo de mucosa presenta riesgo de desarrolar cáncer esofágico, por lo que se realiza un seguimiento endoscópico especial en base a factores microscópicos.
esofago Barrett
Esófago de Barrett visto en una gastroscopia
  • Hernia de hiato: sería el desplazamiento hacia la cavidad torácica del esfínter esofágico inferior. Sería causa del reflujo y no consecuencia.

pHmetría esofágica

La pHmetría esofágica es la prueba más sensible para diagnosticar el reflujo. Consiste en un estudio de 24 horas de duración que emplea una grabadora conectada a una sonda, la cual se introduce por la nariz y se deja colocada en el esófago o el estómago en función del tipo estudio deseado. Además, la prueba se puede hacer con o sin tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (“protector gástrico”).

Manometría esofágica de alta resolución

La manometría esofágica permite el estudio del movimiento y la presión del esófago y sus esfínteres, tanto superior como inferior. Consiste en la introducción de una sonda por la nariz hasta alcanzar el estómago para posteriormente realizar un registro de la actividad mientras se realizan varios ejercicios que consisten generalmente en dar pequeños tragos de agua. 

Estudios radiológicos con contraste

Actualmente es raro que se realicen, dado que su capacidad diagnóstica es peor en comparación con los anteriores, por lo que podría estar justificado en caso de no disponer de estos. Parece que siguen teniendo cierta utilidad antes de realizar una cirugía del reflujo.

¿Cómo se trata el reflujo gastroesofágico?

En primer lugar es importante tener en cuenta que el tratamiento del reflujo va a depender de la intensidad de los síntomas, la evolución de los mismos y las posibles complicaciones asociadas a la enfermedad. En función de esto, debemos elegir cual puede ser la mejor opción inicial de tratamiento para cada caso, sin que ello suponga renunciar al resto de opciones si son necesarias en el futuro.

Cambios del estilo de vida para el reflujo

Normalmente suele ser suficiente para controlar la mayoría de casos de reflujo, siempre que se cumplan adecuadamente los siguientes principios.

  • Perder peso: es una de las medidas que suponen un mayor beneficio para el reflujo, especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad.
Perder peso
  • Dieta: clásicamente se indicaba a todo el mundo retirar las grasas, el chocolate, el café, los cítricos, las bebidas con burbujas, el alcohol o ciertas verduras como el tomate, aunque actualmente recomendamos que cada paciente valore individualmente que tipo de alimentos relaciona más con la clínica de reflujo y trate de evitarlos.
  • Tabaco y alcohol: parece que su retirada, especialmente en pacientes no obesos, puede suponer un beneficio.
  • Medidas posturales: se debe evitar tumbarse inmediatamente después de las comidas, siendo recomendable dejar pasar al menos 2 horas. En los pacientes que tengan predominio de reflujo por las noches recomendamos elevar ligeramente el cabecero de la cama.

capsula omeprazolMedicamentos para el reflujo capsula omeprazol

Habitualmente es el primer tipo de tratamiento aplicado de cara a confirmar el diagnóstico de enfermedad por reflujo sin necesidad de realizar pruebas invasivas (siempre que no existan síntomas o signos de riesgo ya comentados previamente). Generalmente es suficiente con mantenerlo unas semanas, aunque en determinados casos este periodo puede ser mayor, incluso de por vida. De hecho esta es una de las preguntas más frecuentes que nos hacen los pacientes en la consulta.

  • Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol): popularmente conocido como “el protector de estómago”, es el fármaco que recetamos con mayor frecuencia para el manejo del reflujo con síntomas típicos. Por el contrario, el beneficio de emplear inhibidores de la bomba de protones en pacientes con dolor torácico o con síntomas extraesofágicos es escaso, por lo que antes de iniciarlo recomendamos haber realizado un estudio con pHmetría de 24 horas para ver la posible relación entre los síntomas y el reflujo. Por último es importante recordar que su uso es completamente seguro, con mínimos efectos secundarios y que en cualquier caso nunca superan a los beneficios cuando el fármaco está bien indicado.
  • Anti-H2: dentro de este grupo se encontraba la ranitidina, actualmente retirada del mercado. Su función es disminuir la secreción ácida del estómago, aunque su efecto dura menos tiempo que el de los inhibidores, por lo que se suelen indicar para tomar de forma puntual.
  • Procinéticos: son fármacos que favorecen el movimiento esofágico y el vaciamiento del estómago, por lo que su principal indicación sería en pacientes que presenten estas alteraciones. Se deben tomar junto con el protector gástrico.
  • Antiácidos (Gaviscon, Almax…): se pueden utilizar para aliviar los síntomas de forma puntual.

Cirugía del reflujo

A corto plazo está demostrado que la cirugía de la enfermedad por reflujo gastroesfágico logra un mejor control de los síntomas, sin embargo siempre hay que considerar los posibles riesgos de la operación así como las complicaciones que pueden aparecer después. En cuanto a la evidencia científica parece que el tratamiento quirúrgico no es superior al médico.

La opción quirúrgica se puede valorar en pacientes en los que existe buena correlación entre los episodios del reflujo y la clínica o lesiones esofágicas y no responden al tratamiento médico, o bien que no deseen tomarlo.

La técnica quirúrgica de elección para tratar el reflujo se conoce como funduplicatura de Nissen laparoscópica, que consiste en rodear con la parte superior del estómago la totalidad de la unión entre este y el esófago (es decir, un giro de 360º) para aumentar la presión a este nivel.

Funduplicatura Nissen reflujo
Técnica de la funduplicatura de Nissen (360º)

Enlaces de interés

Guía española para médicos sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (Asociación Española de Gastroenterología)

Si te ha resultado interesante puedes compartir el contenido

Suscríbete a las noticias del blog

Responsable: Rodrigo Borobia Sánchez
Finalidad: los datos nos sirven para enviar la newsletter
Legitimación: tu consentimiento
Destinatarios: tus datos los guardará Mailchimp, nuestro proveedor de email marketing, que está acogido al acuerdo de seguridad EU-US Privacy
Derechos: tendrás derecho de acceso, rectificación y supresión

Deja un comentario