Informe de la colonoscopia. Interpretación y calidad

Siempre se ha dicho que la letra de los médicos es una especie de jeroglífico de difícil interpretación. De hecho, incluso nosotros mismos en numerosas ocasiones somos incapaces de descifrar lo que hemos escrito. Por suerte, desde la informatización de la medicina esta labor se ha vuelto mucho más sencilla para todos. De esta forma podemos recoger la información con mayor velocidad y compartirla fácilmente. Por ejemplo, en los servicios de endoscopias dado el alto volumen de pruebas que realizamos se generan multitud de documentos a diario. En este caso en concreto, nos vamos a centrar en el informe de la colonoscopia.

Salvada la barrera lingüística, el siguiente problema con el que nos encontramos, sobre todo para los pacientes o los compañeros de otras especialidades, es que la información transmitida puede ser complicada de comprender. Siguiendo con nuestro caso, en el informe de la colonoscopia podemos incluir distintas clasificaciones y descripciones de procedimientos con los que aquellos que no están familiarizados se pueden sentir desorientados. Sin embargo, nuestro objetivo no es ni mucho menos que nadie excepto nosotros pueda comprender lo que dejamos por escrito, más bien todo lo contrario.

Por todo esto, queremos enseñaros a interpretar los puntos más importantes que deben aparecer en el informe de la colonoscopia. Además, consideramos relevante valorar la calidad de la información proporcionada, debiendo cumplir una serie de requisitos mínimos que iremos valorando en los siguientes apartados.  

En definitiva, vamos a daros las pistas que os pueden indicar entre otros aspectos si os han hecho una colonoscopia de calidad o no.

¿Qué debe incluir el informe de la colonoscopia?

De entrada, el informe de la colonoscopia, al igual que cualquier otro documento de un paciente, debe incluir sus datos de identificación y la fecha en la que ha tenido lugar la exploración. También es recomendable que en la cabecera se refleje el centro u hospital donde se ha realizado.

A continuación, deberían aparecer datos específicos de la colonoscopia, como los siguientes.

• Motivo de indicación de la prueba: por ejemplo para control de pólipos, estudio de anemia, pérdida de peso, cribado de cáncer colorrectal…
• Sedación: si se ha empleado o no y quién la ha realizado.
• Grado de limpieza del colon: utilizando alguna escala validada que permita medir si la preparación ha sido correcta o no.
• Tacto rectal: este punto puede incluirse dentro de la exploración. Debe describir si se palpa alguna lesión o se observa alguna alteración en la región anal antes de introducir el colonoscopio.

Tras esto comenzaría el texto en el que se explica detalladamente en que ha consistido la exploración. En él se debe describir cualquier hallazgo relevante de forma precisa, empleando las clasificaciones que se consideren oportunas. Así mismo, es necesario comentar cualquier tipo de procedimiento que se haya realizado. También debemos indicar si se han tomado muestras de cualquier tipo e identificar correctamente el medio donde se han almacenado.

Por último, debemos indicar el tiempo de retirada, que refleja el periodo transcurrido desde que alcanzamos el final del colon hasta que sacamos el tubo. De hecho, solo recogemos el tiempo que pasamos observando la mucosa, descontando el empleado en limpiar el colon o realizar algún procedimiento. Para considerar que ha sido una exploración de calidad se considera que se deben emplear al menos 6 minutos.

También, aunque parezca algo obvio, el informe siempre debe llevar el nombre del profesional que ha realizado la colonoscopia.

Otros aspectos del informe

A modo de resumen técnico, tras el texto se podrían destacar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se han realizado. Esto es algo optativo, aunque simplifica la información.

Paralelo al texto, o en páginas anexas se deben incluir las imágenes más representativas de la colonoscopia. Es verdad que a veces esto nos es posible por problemas con el programa informático, aunque si sucede también debemos indicarlo.

¿Qué clasificaciones se suelen emplear en el informe de la colonoscopia?

Las clasificaciones nos sirven para unificar criterios y reforzar la descripción de los distintos hallazgos de forma rápida y sencilla. Se deben utilizar aquellas más extendidas y que sean aplicables a la tecnología de la que disponemos.

En general en el informe de la colonoscopia solo utilizamos clasificaciones para valorar el grado de limpieza y para describir los pólipos.

Clasificación de Boston en el informe de la colonoscopia

Valora el grado de limpieza una vez alcanzamos la parte final del colon y vamos retirando el endoscopio mientras lavamos y aspiramos los restos que hayan podido quedar. La clasificación establece 3 segmentos (colon derecho, transverso e izquierdo), puntuando cada uno de 0 a 3 según los siguientes criterios:

• Inadecuada (Boston 0): heces duras que impiden visualizar la mucosa e incluso progresar el endoscopio.
• Mala (Boston 1): heces que tapizan las paredes parcialmente.
• Buena (Boston 2): pequeños restos que permiten una correcta valoración.
• Excelente (Boston 3): completamente limpio.

Si la puntuación en alguno de los segmentos es menor de 2 es muy probable que sea necesario repetir la colonoscopia.

Clasificación de Paris

Nos sirve para identificar el pólipo según su morfología y relacionarlo con la capacidad tumoral que puede tener. Se considera que las lesiones deprimidas o ulceradas son las que tienen mayor potencial. Diferenciamos los siguientes.

• Sesiles (Paris 0-Is): cuando su altura es mayor que una pinza de biopsia cerrada (2,5 mm).
• Pediculados (Paris 0-Ip): cuando están separados de la mucosa por un pequeño tallo.
• Plano-elevados (Paris 0-IIa): si tienen una altura menor que una pinza de biopsias cerrada (2,5 mm).
• Planos (Paris 0-IIb): prácticamente están a la misma altura que la mucosa normal.
• Deprimidos (Paris (0-IIc): si predomina una zona hundida en la lesión.
• Ulcerados (Paris 0-III): los pólipos tienen una ulceración profunda. Son los que tienen mayor riesgo de ser un cáncer colorrectal.

Clasificación de Kudo

Emplea el aspecto superficial de los pólipos para determinar el tipo de lesión que pueden ser y por tanto el riesgo de los mismos.

• Punteado (Kudo I): sería el aspecto de la mucosa normal.
• Puntos agrandados (Kudo II): se relaciona con pólipos hiperplásicos y serrados.
• Punteado pequeño (Kudo IIIs): asociado a los adenomas.
• Tubos alargados (Kudo IIIL): asociado a los adenomas.
• Tubos alargados y doblados (Kudo IV): asociado a los adenomas.
• Formas irregulares y mezcladas (Kudo Vi): relacionado con adenomas de alto riesgo y tumores.
• Sin ningún patrón (Kudo Vn): asociado a tumores.

Clasificación de NICE y Sano

Se utilizan para distinguir los distintos tipos de pólipos según su vascularización. Para ello se emplean tinciones virtuales a través de las distintas tecnologías de cada fabricante.

• Pólipo hiperplásico: no se identifican vasos superficiales o son pequeños y aislados. Esto correspondería a un NICE 1 o Sano 1.
• Adenoma: los vasos son superficiales, redondeados u ovalados, rodeando las criptas superficiales. Esto correspondería a un NICE 2 o Sano 2.
• Tumor: los vasos son amorfos, con áreas en las que se interrumpen o están ausentes. Esto correspondería a un NICE 3 o Sano 3.

Ejemplo de informe de la colonsocopia

Motivo de petición: seguimiento de pólipos
Sedación: por parte de anestesia
Tacto rectal: normal
Preparación: Clasificación de Boston Derecho: 2 / Transverso: 3 / Izquierdo: 3

Exploración: se introduce el colonoscopio hasta alcanzar el polo cecal, identificando a ese nivel el orificio apendicular y la válvula ileocecal de características normales. Colon ascendente: se identifica un pólipo sesil (Paris 0-Is), de 4 mm y aspecto adenomatoso (Kudo IV, NICE 2), que se reseca con asa fría (frasco A). Colon transverso: se identifica un pólipo plano, ligeramente elevado (Paris 0-IIa), de 6 mm y aspecto hiperplásico (Kudo II, NICE 1), que se reseca con asa fría (frasco B). Sigma: se identifica un pólipo pediculado (0-Ip) de 14 mm y aspecto adenomatoso (Kudo IIIL, NICE 2), que se reseca con asa de diatermia sin complicaciones, colocando posteriormente un hemoclip de 16 mm sobre en pedículo (frasco C). Recto valorado en visión directa y retroversión sin hallazgos.

Tiempo de retirada: 6 minutos

Procedimientos diagnósticos: NBI
Procedimientos terapéuticos: polipectomía, hemoclips
Pólipos resecados / recuperados: 3 / 3
Diagnóstico: pólipo Paris 0-Is / pólipo Paris 0-IIa / pólipo Paris 0-Ip

Criterios de calidad más allá del informe de la colonoscopia

Desde hace varios años las distintas sociedades de endoscopia han ido recogiendo y perfilando diversos componentes que permitan determinar la calidad de las pruebas endoscópicas y de los profesionales que las realizan.

Además de todo lo que hemos comentado anteriormente, también se incluyen criterios que no es posible reflejar en los informes. Estos tienen que ver con las estadísticas personales de cada profesional y la media de todos los que completan el servicio de endoscopias. Entre los más importantes destacan los siguientes:

• Intubación cecal: es el porcentaje de veces que se logra alcanzar la parte final del colon siempre que este indicado. Debería ser mayor o igual a 90%.
• Tasa de detección de adenomas: determina la capacidad para detectar pólipos en pacientes que se hace la colonoscopia para cribado de cáncer colorrectal o por sospecha de pólipos. Debería ser mayor a un 20 – 25 %.
• Tasa de complicaciones: se debe recoger cualquier complicación relacionada con la colonoscopia que se produzca antes, durante o después.

Nuestro consejo

Cuando entregamos un informe a los pacientes tenemos la sensación de que no le prestan mucha atención. Probablemente esto se deba a la dificultad para entender lo que pone y la falta de conocimientos para hacer una valoración adecuada. Sin embargo, dado que la colonoscopia es una prueba relativamente frecuente, consideramos que es importante que la gente disponga de las herramientas necesarias para poder evaluar de forma sencilla su propia exploración.

Además, hemos ido un paso más allá introduciendo el concepto de calidad endoscópica, que muchas veces pasa desapercibido pero que tiene más importancia de lo que parece.

Fuentes

Colonoscopy Quality: If You Cannot Measure It, You Cannot Improve It. Gastrointestinal Endoscopy. Julio 2020

Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. Marzo 2017.

Programa de calidad de la colonoscopia – Qualiscopia. Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) y Asociación Española de Gastroenterología (AEG).