Hernia de hiato. Lo que deberías saber

“Doctor, ¿no será todo cosa de la hernia de hiato?”. Con esta mítica frase no son pocas las veces que se han iniciado, y también finalizado, grandes conversaciones en las consultas. En general, la conclusión a la misma suele depender de qué sea ese “todo” o de que pueda quedar en un nada. Y ahí es donde encontramos nuestro papel.

Curiosidades aparte, la hernia de hiato es una alteración anatómica relativamente frecuente en la población, aunque gran parte de esta lo desconozca. De hecho, el problema comienza precisamente cuando descubrimos su existencia, pues como decían algunos filósofos, “la ignorancia es felicidad”. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, la información es poder y da tranquilidad.

Con este objetivo en mente nos hemos propuesto aclarar cualquier duda que os pueda surgir en relación a esta patología. Vamos a tratar de daros las claves para identificar los síntomas que se pueden relacionar con la hernia de hiato y los pasos a seguir. Además, os dejaremos algunos consejos sobre el tratamiento y una recomendación final muy interesante.

Índice de secciones

1 ¿Qué es una hernia de hiato?
- 1.1 Tipos de hernia de hiato
2 ¿Por qué se produce la hernia de hiato?
3 ¿Qué síntomas provoca la hernia de hiato?
4 ¿Cómo se diagnostica la hernia de hiato?
5 ¿Se debe tratar la hernia de hiato?
- 5.1 Consideraciones de la cirugía
6 Nuestro consejo
7 Fuentes

¿Qué es una hernia de hiato?

La hernia de hiato es una alteración anatómica de la unión gastroesofágica, en la que parte del estómago pasa del abdomen al tórax. Para entenderlo mejor vamos a explicar brevemente como sería la posición en condiciones normales, así como los elementos de los que depende. Para empezar, debemos situar el esófago en la cavidad torácica y el estómago en la cavidad abdominal, separados por el músculo llamado diafragma. La zona en la que se unen se denomina cardias, encontrándose a dicho nivel el esfínter esofágico inferior. Este se abre cuando tragamos, mientras que en reposo mantiene la unión cerrada para evitar que ascienda el contenido del estómago.

Una vez repasada la anatomía básica, será más sencillo explicar cómo funciona el mecanismo en la población normal. Cuando tragamos se produce un leve ascenso de la unión gastroesofágica hacia el tórax, favoreciendo que se relaje la musculatura y se abra el esfínter. Este movimiento, conocido como “herniación fisiológica”, permite el paso del contenido hacia el estómago, volviendo a continuación cada elemento a su posición original.

Al compararlo con la hernia de hiato, las diferencias serían que en esta los elementos ya se encuentran desplazados y no recuperan su posición original. Además, lo más frecuente es que el esfínter inferior este abierto la mayor parte del tiempo, permitiendo el ascenso del contenido gástrico.

Tipos de hernia de hiato

Dependiendo de la parte del estómago que se desplace hacía el tórax, distinguimos dos tipos principales de hernia.

Hernia por deslizamiento (tipo I): es la más frecuente, representando casi un 95% del total. En ella se desplaza la unión gastroesofágica hacía la cavidad torácica, arrastrando una pequeña parte del estómago sin que este cambie de posición.

Hernia paraesofágica: en ella una parte del estómago, generalmente el fundus, asciende por encima de la unión gastroesofágica (tipo II). También puede ocurrir que junto al estómago ascienda la unión hacia el tórax (tipo III). E incluso que este arrastre a otras estructuras del abdomen como el colon o el bazo (tipo IV).

¿Por qué se produce la hernia de hiato?

La hernia de hiato, en la mayoría de casos, se produce como consecuencia de la alteración de las estructuras anatómicas que hemos comentado previamente. Es decir, del diafragma y sobre todo de las membranas y ligamentos que lo mantienen conectado con la unión gastroesofágica. Entre las causas más frecuentes que se han relacionado con estos cambios debemos destacar las siguientes.

Envejecimiento: con la edad las estructuras se van debilitando, facilitando así su desplazamiento. Se ha relacionado estrechamente con la hernia de hiato por deslizamiento (tipo I).
Obesidad: favorece un aumento de la presión abdominal que puede dañar las membranas y desplazar los ligamentos.
Malformaciones congénitas
Traumatismos
Cirugía previa esofagogástrica: en especial en las hernias paraesofágicas.

¿Qué síntomas provoca la hernia de hiato?

La mayoría de las hernias de hiato son pequeñas y apenas producen síntomas. Sin embargo, cuanto mayor sea su tamaño más fácil será la aparición de molestias y otras complicaciones asociadas.

En las hernias por deslizamiento el síntoma más frecuente es el reflujo gastroesofágico, referido como quemazón, regurgitación o incluso dificultad para tragar (disfagia). Dependiendo de la intensidad y duración del mismo pueden aparecer complicaciones como la esofagitis, estenosis o anillos fibrosos entre otras.

anillo esofagico endoscopia — Anillo esofágico y esofagitis asociados a una hernia de hiato

Respecto a las hernias paraesofágicas, las molestias suelen ser leves e intermitentes. Se caracterizan por asociar dolor en la parte alta del abdomen y náuseas, siendo menos frecuente el reflujo. Por otra parte, debido a los cambios de posición del estómago pueden aparecer complicaciones de tipo mecánico como las siguientes.

Vólvulo gástrico: se produce un giro del estómago sobre sí mismo, dificultando el paso del contenido y pudiendo provocar dolor y náuseas. Dependiendo del grado de rotación puede llegar a convertirse en una situación grave, necesitando cirugía urgente.
Sangrado: se ha relacionado con la aparición de erosiones mucosas por el roce al deslizarse la hernia a través del diafragma, llamadas úlceras de Cameron.
Dificultad respiratoria: se produciría como consecuencia de la compresión pulmonar por una hernia de gran tamaño.

¿Cómo se diagnostica la hernia de hiato?

El diagnóstico de la hernia de hiato suele realizarse al investigar los síntomas ocasionados por esta. De hecho, en muchas ocasiones se trata de un hallazgo casual en pruebas solicitadas por otros motivos. Dentro de las pruebas que son útiles para visualizarla tenemos las siguientes.

Gastroscopia

En la gastroscopia la hernia de hiato por deslizamiento se describe al ver desplazada la unión gastroesofágica. Esta se identifica por la diferencia de color que existe entre la mucosa del esófago y la del estómago. Además, debe estar al menos 2 cm por encima de la impronta que deja el músculo diafragmático para considerarse una hernia verdadera. En el caso de las hernias paraesofágicas se debería identificar como una parte del estómago asciende por encima de la unión en paralelo a esta. Por otra parte, la endoscopia también resulta muy útil para valorar las complicaciones relacionadas con las hernias.

Manometría esofágica

La manometría esofágica de alta resolución es la prueba que detecta con mayor precisión la hernia de hiato. También es la que mejor estima su tamaño, así como la posición de cada componente. Para considerar que realmente se trata de una hernia debe existir una separación de al menos 2cm entre el esfínter esofágico inferior y el diafragma. Si esta es menor pero vemos que existe cierto desplazamiento, lo definiremos como un hiato deslizante.

Con esta prueba también se pueden identificar alteraciones motoras asociadas al defecto anatómico, como la motilidad esofágica inefectiva. Se trata de un hallazgo bastante inespecífico en la manometría de alta resolución, que entre otros se ha relacionado con las hernias y el reflujo. La alteración en sí misma consiste en una disminución de los movimientos del esófago. Generalmente es asintomática, aunque en ocasiones puede dar sensación de dificultad para que pase la comida (disfagia).

Esofagograma o tránsito esofágico

Con el desarrollo de la gastroscopia y la manometría esta prueba cada vez se utiliza menos. Para realizarla se debe ir tragando un líquido con contraste (habitualmente bario) mientras se realizan varias radiografías. El diagnóstico se establece al ver los elementos desplazados o el estómago ascendiendo por encima del diafragma. Tiene la ventaja de ser poco molesta y estar disponible en muchos centros. Por el contrario, como principales inconvenientes debemos destacar que genera radiación y que es menos precisa que las anteriores.

Radiografía y escáner (TAC)

Tanto en la radiografía de tórax estándar como en un escáner es posible identificar una hernia de hiato, sobre todo si son de gran tamaño. En concreto, en la radiografía puede llegar a ser muy llamativo, al verse como una bolsa de aire por detrás del corazón. Lo más frecuente es que sea un hallazgo casual, puesto que es muy raro que estas pruebas se utilicen directamente en el estudio del reflujo o de la hernia.

¿Se debe tratar la hernia de hiato?

Esta es una pregunta que nos hacen con mucha frecuencia en la consulta. Para responderla, deberemos hacer una valoración conjunta del tipo de hernia de hiato, la presencia de síntomas y las posibles complicaciones asociadas.

En el caso de la hernia de hiato por deslizamiento, cuando sea asintomática no será necesario hacer nada. Sin embargo, si existe reflujo deberemos realizar tratamiento con omeprazol u otros antiácidos. También, si asocia dificultad para tragar, hinchazón o digestiones pesadas se podrían añadir procinéticos (fármacos que agilizan el movimiento del esófago y el estómago), como levosulpirida (levogastrol) o cidine.

Respecto al manejo quirúrgico, este se puede plantear cuando no se responde bien al tratamiento. La técnica de elección para reparar la hernia se conoce como funduplicatura laparoscópica. Esta consiste en cerrar la apertura del diafragma y rodear con la parte superior del estómago a la unión gastroesofágica, aumentando así la presión. Dependiendo de la variante, el cierre puede ser total (Nissen), o parcial (Dor o Toupet) si existe disfagia asociada o alteraciones de la motilidad.

En las hernias paraesofágicas el manejo está algo más discutido. La mayoría de expertos recomiendan no realizar ningún tratamiento mientras no existan síntomas, debiendo plantearse la cirugía en caso de estar presentes. En cuanto a las complicaciones sí existe unanimidad, siendo necesaria una cirugía urgente en la mayoría de ocasiones. Por ejemplo ante un vólvulo, una hemorragia importante, una perforación o si hay compromiso respiratorio por la presión de la hernia en los pulmones.

Consideraciones de la cirugía

Siempre que sea posible se intentará realizar una cirugía cerrada o laparoscópica. Cuando no sea posible, como por ejemplo en pacientes con intervenciones previas a ese nivel, será necesario hacerla abierta. En cualquier caso, en manos expertas ambas tienen la misma eficacia, así como una tasa baja de complicaciones y mortalidad.

Tras el procedimiento se deben administrar de forma preventiva antieméticos en las primeras 24 horas. El objetivo es evitar la aparición de náuseas o vómitos, que podrían dañar las fijaciones y favorecer la reaparición de la hernia. Así mismo, pasado este periodo es recomendable hacer un estudio radiológico con contraste para confirmar que todo evoluciona correctamente.

En cuanto al ingreso, si la cirugía ha sido laparoscópica suele ser suficiente con uno o dos días, mientras que si ha sido abierta puede ser necesario permanecer en el hospital entre 5 – 7 días. Al alta se recomienda seguir una dieta baja en residuos durante 2 o 3 semanas.

Nuestro consejo

La hernia de hiato es una alteración relativamente frecuente, sobre todo a medida que nos hacemos mayores. Por lo general su hallazgo es casual, no produce síntomas y no debemos prestarle demasiada atención. Por lo tanto, no debemos preocuparnos si en algún momento de nuestra vida nos dicen que tenemos una. Sin embargo, si la clínica es compatible debemos realizar pruebas que valoren o descarten su presencia, así como iniciar el tratamiento correspondiente. Y por último, el consejo más importante y que debemos grabar a fuego en nuestra memoria: la hernia de hiato asintomática no precisa tratamiento ni revisiones.