Guía sobre el estreñimiento para pacientes

El estreñimiento, junto con su opuesto que es la diarrea, supone uno de los motivos de consulta más frecuentes dentro de nuestra especialidad, siendo mayor aún si nos situamos en el ámbito de atención primaria. Debido a esto, es importante dejar claros varios conceptos, empezando por lo que realmente consideramos estreñimiento, cómo podemos manejarlo en casa y cuando debemos preocuparnos, entre otros. 

Es importante tener claro que el estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad como tal. Habitualmente no es una situación clínica de gravedad, aparece de forma puntual y se resuelve espontáneamente. En caso de que persista más de lo aconsejable, deberemos plantearnos modificar nuestro estilo de vida como primera medida, pudiendo emplear otros tratamientos si fuese necesario. 

problema estreñimiento

¿Qué es realmente el estreñimiento?

Aunque la respuesta a esta pregunta nos pueda parecer muy obvia, la inmensa mayoría de nosotros fallaría, puesto que el concepto que los pacientes suele tener del estreñimiento es muy variable. Para algunos puede ser un aumento en la consistencia de las deposiciones, para otros una disminución de la cantidad o una evacuación infrecuente, hay quien lo considera como una mayor dificultad para hacer de vientre…, existiendo tantas variantes como pacientes. 

Lo primero que debemos aclarar es la frecuencia de deposiciones que se considera normal, variando entre 2 – 3 al día y 2 – 3 por semana. Por encima de esto considerar que tenemos un ritmo intestinal con tendencia al estreñimiento. En el caso de que esta situación se mantenga en el tiempo y sin poder relacionarlo con una causa clara (como puede ser un tratamiento farmacológico o una enfermedad), debemos considerarlo como un estreñimiento funcional.

Factores de riesgo asociados al estreñimiento

  • Sexo femenino
  • Edades por encima de los 60 años
  • Dieta baja en fibra 
  • Escasa ingesta de agua
  • Sobrepeso y obesidad
  • Falta de actividad física

¿Es un problema importante?

Aunque pueda parecer una situación clínica leve, debemos tener en cuenta que el estreñimiento afecta a una importante proporción de la población, altera la calidad de vida de los pacientes y es una fuente significativa de gasto en recursos sanitarios, por lo tanto es un problema real que no debemos menospreciar. 

Se calcula que en el mundo entre el 14 – 16% de la población padece estreñimiento, mientras que en España esta cifra se sitúa entre un 14 – 30% en base a distintos estudios. Respecto a la calidad de vida sabemos que influye en nuestras actividades diarias, pudiendo afectar a las relaciones sociales o disminuyendo el rendimiento escolar o laboral, pudiendo incluso aumentar el absentismo en casos graves. 

¿Por qué se produce?

Lo primero que tenemos que valorar es la posibilidad de que el estreñimiento esté relacionado con la toma de ciertos fármacos (es muy típico por ejemplo que se asocie al consumo de medicamentos opioides), o asociado a alguna enfermedad de base (problemas digestivos, endocrinos, neurológicos, psiquiátricos…).

En ausencia de causas que lo justifiquen, distinguimos dos mecanismos fundamentales que explicarían esta clínica. Por un lado, un enlentecimiento de los movimientos o tránsito del colon, que provocaría una mayor absorción del contenido de agua, endureciendo así las heces. Por otro, una alteración en los mecanismos de evacuación de las heces a nivel rectal, secundario a una disminución de la sensibilidad (al no detectar la presencia de heces en el recto no aparecería el deseo de evacuar), o por una mala coordinación de los músculos implicados en la defecación (conocido como disinergia).   

¿Cómo se diagnostica el estreñimiento?

Cuando el paciente acude a nuestra consulta es fundamental hacer una buena historia clínica orientada a encontrar causas que justifiquen el estreñimiento. Empezaremos preguntando por los antecedentes personales (enfermedades y tratamientos), para seguir por una descripción de la forma de las deposiciones, frecuencia, dolor abdominal, presencia de sangre en las heces y otros datos que nos puedan orientar hacía un diagnóstico concreto. 

Para evaluar la forma y consistencia de las heces en la consulta empleamos una escala visual conocida como escala de Bristol, con la que el paciente puede identificar de forma sencilla cómo son sus deposiciones. Consideraríamos indicativo de estreñimiento los tipos 1 y 2. 

Escala Bristol

Exploración física para valorar el estreñimiento

Una vez completado esto, puede ser útil realizar una exploración abdominal, para la que le indicarán que se coloque sobre una camilla boca arriba, descubriendo el vientre, mientras el médico va palpando y comprimiendo distintas partes del mismo. Se realiza para descartar anomalías y posibles masas relacionadas con el estreñimiento. 

Seguidamente, es posible que la exploración se complete con un tacto rectal, para el que se le pedirá que se coloque tumbado de lado con las rodillas flexionadas y el pantalón bajado. A continuación, el médico aplicará lubricante en su guante e introducirá un dedo por su recto para realizar la inspección, pudiendo pedirle que realice distintas maniobras como si quisiera hacer de vientre o que haga fuerza como si quisiera evitarlo. Dicha exploración es importante para descartar masas, malformaciones o hemorroides, y valorar el funcionamiento de los esfínteres anales. 

Signos de alarma en el estreñimiento

Por último, es fundamental informarnos o descartar los siguientes signos:

  • Cambio súbito en el ritmo deposicional habitual, que persista durante más de 6 semanas, en pacientes mayores de 50 años.
  • Sangre en las heces.
  • Sangrado por el ano. 
  • Pérdida de peso.
  • Anemia por falta de hierro (anemia ferropénica).
  • Dolor abdominal importante.
  • Antecedentes familiares o personales de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Presencia de una masa palpable en la exploración (abdominal o rectal). 

En caso de presentar algún signo o síntoma de riesgo será fundamental ampliar el estudio mediante una colonoscopia o una prueba de imagen radiológica como un escáner (TAC). 

Estreñimiento funcional

Si completamos el estudio y no hemos podido relacionar el cuadro de estreñimiento con ninguna causa, lo catalogamos como estreñimiento funcional, basándonos en los siguientes criterios.

Criterios de Roma IV para el diagnóstico de estreñimiento funcional (deben cumplirse al menos durante 3 meses y los síntomas haberse iniciado al menos 6 meses antes del diagnóstico):

1) Presencia de 2 o más criterios: 

  • Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones
  • Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones 
  • Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones
  • Sensación de obstrucción o bloqueo al menos en el 25% de las deposiciones
  • Maniobras manuales para evacuar al menos en el 25% de las deposiciones
  • Menos de 3 deposiciones a la semana

2) La presencia de heces líquidas es rara sin usar laxantes
3) No debe haber criterios suficientes para considerar un síndrome de intestino irritable (dolor abdominal entre otros). 

¿Existen otras pruebas para mejorar el diagnóstico? 

En pacientes en los que persistan los síntomas pese a estar realizando un tratamiento adecuado o bien que desarrollen ciertas complicaciones, se puede completar el estudio con los siguientes procedimientos.

Manometría anorrectal: consiste en la introducción por el recto de una sonda que permite medir las presiones del canal anal y rectal, así como el tono de los esfínteres. Resulta útil para detectar alteraciones de los mecanismos de coordinación que permiten la expulsión de las heces. También tiene un papel terapéutico mediante la reeducación o “biofeedback”, que explicaremos más adelante. 

manometria anorrectal
Manometría anorrectal

Test de expulsión del balón: consiste en introducir un balón relleno de líquido o aire en el recto del paciente y pedirle que intente expulsarlo, resultando útil para valorar alteraciones de los mecanismos de coordinación. Habitualmente se realiza junto a la manometría anorrectal. 

Estudio del tiempo de tránsito colónico: en esta prueba el paciente debe ingerir una cápsula que contiene marcadores radiológicos para posteriormente, a los 4 y 7 días de haberla tomado, realizarse una radiografía. De este modo, en función de si quedan o no marcadores en el tubo digestivo, se puede determinar si existe un tránsito enlentecido. 

Defecografía: se trata de otra prueba radiológica en la que se introduce un contraste a través del recto para después tomar imágenes mientras se simula la defecación. Resulta útil para valorar alteraciones de coordinación muscular o trastornos defecatorios. 

¿Qué complicaciones puede provocar el estreñimiento?

Ante un cuadro de estreñimiento prolongado pueden aparecer complicaciones a distintos niveles, que describimos a continuación. 

Complicaciones rectales

  • Fisura anal
  • Hemorroides
  • Prolapso o salida del recto a través del ano
  • Impactación fecal (fecaloma), causado por la acumulación de heces duras en el recto o en el colon que taponan la luz intestinal.
  • Úlceras rectales, secundarias a la presión mantenida de las heces duras no expulsadas sobre la pared del recto, causando una incorrecta vascularización del tejido y la aparición de úlceras, pudiendo llegar a perforarse en casos severos.
  • Incontinencia fecal
diverticulos sigma
Divertículos

Complicaciones del colon (intestino grueso)

  • Divertículos: son pequeños saquitos que aparecen en la pared del colon. Son típicos en edades avanzadas y en el caso del estreñimiento se piensa que aparecen por un aumento de la presión en el interior del colon. 
  • Megacolon: es la dilatación del colon, con alto riesgo de perforación.
  • Vólvulos: se debe a la torsión del colon sobre sí mismo, provocando una obstrucción intestinal con importante riesgo de complicaciones. 

Complicaciones urológicas

El estreñimiento se ha relacionado en varios estudios con un mayor riesgo de incontinencia urinaria e infecciones de orina.

Tratamiento del estreñimiento

El principal objetivo en el manejo del estreñimiento es mejorar la frecuencia de las deposiciones y conseguir que estas tengan una consistencia próxima a la normalidad. En primer lugar, comenzaremos por valorar modificaciones del estilo de vida, continuando con el uso de medicamentos o incluso planteando una cirugía si la evolución clínica no es la esperada. 

Modificaciones del estilo de vida

Estas son las primeras medidas que recomendamos ante un caso de estreñimiento, dado que son sencillas de realizar y generalmente obtenemos buenos resultados. Destacaremos los siguientes puntos: 

Estilo de vida: en la sociedad actual, entre el ritmo de trabajo, los horarios cambiados y el estrés, es frecuente que acabemos olvidando o reprimiendo las señales que nos manda nuestro cuerpo. Por ello es fundamental intentar dedicar el tiempo suficiente a la defecación, empleando una postura adecuada (sentados en cuclillas) y habituándonos a un horario determinado. El momento ideal suele ser tras el desayuno o las comidas, cuando se activa el reflejo gastrocólico y aumenta la motilidad intestinal. 

posicion defecacion estreñimiento

Dieta: se ha demostrado en distintos estudios que un aumento de la ingesta de fibra mejora el estreñimiento. Entre los alimentos recomendados estarían frutas, verduras, legumbres, hortalizas o frutos secos. Por ejemplo, uno de los que más recomendamos son las ciruelas secas o ciruelas pasas. También es importante indicar que el aumento de fibra debe ser progresivo para que nuestro organismo se pueda adaptar, evitando así sufrir hinchazón abdominal y flatulencia. 

Agua: es recomendable ingerir al menos entre 1,5 – 2 litros de agua al día.

Ejercicio: se debe adaptar a las condiciones de cada paciente, siendo recomendable caminar al menos 30 minutos al día.

medidas estreñimiento

Tratamiento farmacológico

En primer lugar, es frecuente emplear suplementos de fibra como complemento a las modificaciones del estilo de vida. En caso de no responder recomendamos la toma de laxantes osmóticos, seguido de laxantes estimulantes si fallan los anteriores. Por lo general, el resto de tratamientos se reserva para casos muy concretos.

Suplementos de fibra (laxantes formadores de masa): se recomiendan en pacientes que no ingieren una cantidad suficiente de forma natural. Recomendamos tomarlos en el desayuno, acompañados por abundante aporte de líquido. Entre los más utilizados destaca el plantago ovata

Laxantes osmóticos: son los que utilizamos en primer lugar. Su acción consiste en favorecer el acúmulo de líquido en el intestino, mejorando la hidratación de las heces. Dentro de estos, los que más utilizamos son los compuestos de polietilenglicol (movicol, casenlax…) y lactulosa (duphalac). 

Laxantes estimulantes: mejoran el tránsito intestinal. Se suelen emplear como de rescate, cuando fallan las medidas comentadas previamente. Dentro de este grupo tenemos el bisacodilo, la cáscara sagrada, el aceite de ricino o la glicerina. 

Laxantes procinéticos: tienen un efecto estimulante del tránsito intestinal. En Europa únicamente está comercializada la prucaloprida, cuyo uso en base a los estudios científicos disponibles, quedaría reservado a mujeres en las que no han funcionado los cambios del estilo de vida ni al menos dos tipos de laxante a su máxima dosis. 

Laxantes secretores: en Europa solo está aprobada la linaclotida, que provoca la secreción de cloro y bicarbonato hacia la luz intestinal mejorando el movimiento. Al principio, únicamente se podía emplear en pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento, aunque en la actualidad también se puede valorar su uso en aquellos que solo tengan estreñimiento.

laxantes

Otros tratamientos

Enemas de limpieza: se pueden emplear de forma puntual cuando el paciente no ha respondido a los laxantes y lleva varios días sin defecar. Su administración es por vía rectal. 

Biofeedback: son ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico empleando la manometría anorrectal, estando indicado en pacientes con alteraciones en los mecanismos que coordinan la defecación. 

Cirugía 

Neuromodulación sacra: consiste en la implantación bajo la piel de los glúteos de un dispositivo que va conectado a los nervios del sacro, favoreciendo mediante descargas eléctricas un aumento de los movimientos y la sensibilidad rectal. Su uso está reservado a casos concretos en los que han fallado los tratamientos previos. 

Colectomía: consiste en extirpar el colon, por lo que sería la última opción de tratamiento y debemos valorarlo cuidadosamente. Quedaría reservado a casos excepcionales de estreñimiento, en los que existe un enlentecimiento de los movimientos colónicos, sin alteración de la coordinación ni la sensibilidad, siendo resistente a los tratamientos descritos con anterioridad y que además altere de forma significativa la calidad de vida del paciente.

Si te ha resultado interesante puedes compartir el contenido

Suscríbete a las noticias del blog

Responsable: Rodrigo Borobia Sánchez
Finalidad: los datos nos sirven para enviar la newsletter
Legitimación: tu consentimiento
Destinatarios: tus datos los guardará Mailchimp, nuestro proveedor de email marketing, que está acogido al acuerdo de seguridad EU-US Privacy
Derechos: tendrás derecho de acceso, rectificación y supresión

Deja un comentario