Fisura anal. Soluciones fáciles y otros problemas

Es posible que alguna vez sentados en el cuarto de baño hayamos sentido algo de dolor tras hacer de vientre. También puede ser que al limpiarnos hayamos visto alguna gotita de sangre en el papel e incluso nos hayamos asustado pensando todo tipo de cosas. Sin embargo, la solución al enigma es más sencilla de lo que parece, siendo algo frecuente que le sucede a mucha gente. Se trata de una fisura anal, que no es otra cosa que una enfermedad benigna que afecta a la región del ano.  

Se estima que la tienen al menos una de cada cinco personas, sin embargo es probable que sean muchas más. Esto se debe a que hablar sobre ello nos puede dar vergüenza, pareciéndonos demasiado íntimo y personal. Y es verdad, pero cuando el dolor aprieta y nos limita creo que todos estamos dispuestos a compartirlo.

Como bien dice el proverbio, saber es poder. Si sabemos a lo que nos enfrentamos le tendremos menos miedo, podremos manejarlo e incluso acudir a las personas adecuadas si necesitamos ayuda. Además, el otro objetivo que tenemos es eliminar el tabú de este tipo de enfermedades y que se pueda hablar con naturalidad sobre ellas. Por todo ello esperamos que los siguientes párrafos te sean de utilidad.

¿Qué es una fisura anal?

Como su propio nombre indica, la fisura anal es una grieta o herida de tamaño variable que se abre en la piel del ano. Se trata de una enfermedad benigna, siendo junto a las hemorroides una de las causas más frecuentes de dolor y sangrado en dicha zona. Aunque puede aparecer a cualquier edad, lo vemos más en niños y personas de edad media.

En muchos casos su evolución es buena y la fisura anal se resuelve espontáneamente. Sin embargo, hasta en un 40% la lesión puede llegar a hacerse crónica. Para considerarlo, la herida debe persistir durante más de 8 semanas, de lo contrario diríamos que es aguda.  

La cronicidad de la lesión depende en gran medida de la profundidad que tenga la herida. Si esta ha alcanzado la musculatura del esfínter anal interno el riesgo será mayor respecto a las que son superficiales. Esto se debe a que el músculo tiende a contraerse en esta situación, produciendo dolor y cerrando los vasos sanguíneos de la zona (genera vasoconstricción). Al reducirse el flujo sanguíneo la cicatrización de la lesión se vuelve más lenta. Además, para complicarlo todo un poco más, muchas fisuras anales se producen en la parte posterior del ano, que recibe menos sangre en condiciones normales.

¿Por qué se produce la fisura anal?

Existen dos motivos principales por los que podemos acabar sufriendo una fisura anal. Por un lado están las de origen traumático, que son las más frecuentes y las consideramos como fisuras primarias. Dentro de este grupo las causas más comunes son las siguientes.

• En el estreñimiento se juntan la dureza de las heces junto al esfuerzo para expulsarlas, que pueden facilitar que se lesione la mucosa.
• La diarrea sería el polo opuesto, produciendo las continuas deposiciones una irritación de la mucosa que favorece la ruptura de la piel. 
• El sexo anal es otro factor a tener en cuenta, incluso si se han tomado las medidas adecuadas. Recordad siempre que una correcta lubricación es fundamental.
• Los partos por vía vaginal siempre tienen riesgo de lesionar el suelo pélvico y desgarrar algún esfínter. Por lo tanto, la aparición de una fisura anal no suele ser el mayor de los problemas. Se debe a la propia presión que ejerce el feto junto a las maniobras y materiales que se usan para extraerlo.

Por otro lado tenemos las fisuras anales secundarias, que aparecen asociadas a distintas enfermedades. Entre las más frecuentes están la enfermedad de Crohn, la tuberculosis extrapulmonar, la sarcoidosis, tumores malignos como el cáncer anal o enfermedades de transmisión sexual (VIH, sífilis, clamidia).

¿Cómo se diagnostica una fisura anal?

Al igual que en toda consulta, el primer paso para diagnosticar una fisura anal será preguntar por los síntomas. En este caso el más característico es el dolor anal, que aparece en reposo y aumenta al realizar las deposiciones, persistiendo de minutos a horas. También pueden sangrar, pudiendo hacernos confundir el cuadro con las hemorroides, aunque es posible la presencia de ambas patologías a la vez.

Tras esto deberíamos explorar cuidadosamente la piel alrededor del ano, siendo útil para diferenciar entre fisura anal y hemorroides externas entre otros. El objetivo será localizar la herida, situándose las fisuras primarias en la cara anterior o posterior y las secundarias en las caras laterales. Además, si tiene los bordes elevados y el fondo es blanquecino (serían las fibras del esfínter anal expuestas), consideraremos que es una fisura crónica. Por último, salvo que no tengamos claro el diagnóstico, lo mejor será evitar el tacto rectal, puesto que puede generar mucho dolor en la fisura.  

Si a pesar de todo seguimos teniendo dudas, sospechamos una causa secundaria o existen signos de alarma, podemos realizar una colonoscopia. En el caso de la fisura anal es típico detectar en la cara interna del margen anal la presencia de pequeños bultos blancos. Estos se conocen como hipertrofia de papilas anales, aparecen al final de la fisura y se deben a la inflación crónica de la zona. Además, persisten tras desaparecer la herida, palpándose como bolitas duras al realizar un tacto rectal.

¿Cómo se trata la fisura anal?

La mejor forma de tratar una fisura anal es evitando su aparición, especialmente si están relacionadas con la diarrea o el estreñimiento. Para ello os recordamos que una dieta equilibrada rica en fibra, beber abundantes líquidos y hacer algo de ejercicio son los pilares básicos para protegernos. Si por desgracia ya es tarde para esto, o si hemos hecho todo bien y aun así tenemos una fisura, os recomendamos seguir leyendo.

Antes de plantear cual es la mejor opción debemos saber si la lesión es aguda, crónica, primaria o secundaria, puesto que el manejo cambia. Por ejemplo, en el caso de estas últimas lo más importante será tratar la enfermedad que las está produciendo. Respecto al resto, que podríamos considerar fisuras típicas, se suele optar por un manejo conservador, reservando la cirugía para aquellas que no evolucionan bien.

Inicialmente siempre debemos recomendar el tratamiento médico, incluso en las fisuras crónicas, aunque pueda tener menor éxito que una cirugía. Esto se debe a que es más fácil de cumplir, más económico y tiene un menor riesgo de complicaciones. Vamos, que cumple la regla de las tres B que tanto nos gusta, es bueno, bonito y barato.

Tratamiento médico de la fisura anal

El tratamiento médico o conservador de la fisura anal tiene como principales objetivos eliminar el dolor, relajar el esfínter y evitar el paso traumático de las heces a través del ano. Para lograrlo utilizamos una combinación de medidas higiénico-dietéticas y de fármacos durante 4 semanas, pudiendo prolongarlo otras 4 si fuese necesario.

Dieta rica en fibra: nos va ayudar a que las heces sean más blandas y formadas. Esto disminuye el riesgo de que la herida se haga más grande o profunda, evitando también que aparezcan nuevas fisuras. Si a pesar de esto las heces siguen siendo duras se pueden tomar suplementos de fibra (plantaben) o fármacos laxantes (movicol, duphalac…).

Baños de asiento: sirven para relajar el esfínter anal y mejorar el flujo de sangre a la piel, favoreciendo así la cicatrización. Consiste en sentarnos en un recipiente con agua templada durante 10-15 minutos, repitiéndolo entre 2 y 3 veces cada día. Al terminar es importante que la zona del ano quede bien seca, pudiendo emplear un secador o un calentador para no rozar la zona.  

Analgésicos tópicos: son pomadas hechas con lidocaína que se aplican en la zona de la fisura anal para calmar el dolor.

Vasodilatadores tópicos: se utilizan para mejorar la circulación alrededor del ano. Tenemos dos tipos dependiendo de la base del fármaco:

• Nifedipino: deben aplicarse de 2 a 4 veces al día y los preferimos por tener menos efectos adversos y mejores tasas de respuesta.
• Nitroglicerina (Rectogesic): se utilizan 2 veces al día durante 8 semanas. Pueden producir dolor de cabeza, que aparece a los 10-15 minutos de aplicar la pomada y no suele durar más de 30 minutos. También pueden ocasionar una bajada de tensión con sensación de mareo, por lo que recomendamos aplicarla sentados y levantarnos lentamente.

¿Qué pasa si falla el tratamiento médico de la fisura anal?

Cuando fracasa el tratamiento médico de la fisura anal lo ideal es valorar un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, cuando el paciente no es buen candidato para una intervención o prefiere evitarla, podríamos iniciar una segunda línea de tratamiento. Esta tiene una duración de 6-8 semanas, aunque en muchos casos la gente comete el error de suspenderlo antes de tiempo al encontrarse mejor. En cualquier caso es fundamental que al menos, si no es posible hacerlo entero, se mantenga durante 4 semanas para lograr nuestro objetivo.

Cumpliendo el tratamiento se puede lograr que se curen hasta un 60% de las fisuras, aunque habrá que tener cuidado con los posibles efectos secundarios. La medida más frecuente es cambiar de vasodilatador tópico, empleando la nitroglicerina si dimos nifedipino y lo mismo a la inversa. La otra opción será emplear medicamentos de segunda línea como los siguientes.

• Diltiazem tópico: se aplica 3 veces al día durante 8 semanas. No tiene efectos secundarios destacados.
• Betanecol tópico: similar al anterior.
• Nifedipino oral (Adalat): se suelen dar 20mg cada 12 horas durante 8 semanas. Como efectos secundarios puede producir enrojecimiento, hinchazón de tobillos (edemas) o dolor de cabeza.
• Diltiazem oral (Lacerol, Masdil): se dan 60mg cada 12 horas durante 8 semanas. De nuevo puede ocasionar dolor de cabeza, picor, náuseas o disminución del gusto y el olfato.

Tratamiento quirúrgico de la fisura anal

Cuando han fracasado las opciones médicas debemos valorar la cirugía de la fisura anal. Para ello disponemos de diferentes técnicas dependiendo del tipo de lesión y de las características de cada persona. En principio, el factor más importante que debemos tener en cuenta es el riesgo de desarrollar una incontinencia anal. Este es mayor cuanto más débil se encuentra el esfínter anal, por ejemplo en personas ancianas o mujeres con múltiples partos vaginales.

En pacientes con riesgo bajo o sin riesgo la técnica de elección se conoce como esfinterotomía. Con ella se curan hasta el 95% de las fisuras anales en un plazo de 3 semanas, siendo incluso superior al tratamiento médico. El procedimiento se puede realizar con anestesia local o general, consistiendo en cortar lateralmente el músculo del esfínter anal interno. De esta forma disminuye la presión local y mejora el riego sanguíneo, favoreciendo la curación de la fisura. Respecto a los cuidados tras la cirugía es recomendable tomar analgésicos para el dolor, realizar baños de asiento, evitar el estreñimiento y limitar nuestra actividad.

Alto riesgo de incontinencia fecal

Para aquellos con alto riesgo de desarrollar incontinencia existen distintas técnicas que evitan cortar el músculo del esfínter, disminuyendo así el peligro.

La inyección de toxina botulínica alrededor del ano sirve para relajar el esfínter de forma temporal durante varios meses. Tiene la ventaja de ser poco invasiva, con el riesgo de que hasta en la mitad de casos la fisura anal vuelva a aparecer. Además, algunos pacientes pueden desarrollar incontinencia fecal, aunque suele desaparecer cuando se pasa el efecto de la toxina.

Con la fisurectomía el objetivo es cortar la zona de la fisura para retirar el tejido que no está curando bien. De esta forma mejoramos la cicatrización, disminuyendo el riesgo de que aparezcan nuevas lesiones. También se puede combinar con la inyección de toxina botulínica, que aumenta la probabilidad de éxito.

Por último, el colgajo de avance mucoso consiste en recortar un pequeño trozo de piel sana por debajo de la fisura con el que se cubre esa zona. Es una técnica segura, rápida y que ofrece buenos resultados sin riesgo de producir incontinencia. También se emplea en el tratamiento de las fístulas anales.

Nuestro consejo

La fisura anal es una enfermedad que puede llegar a resultar muy molesta, pudiendo incluso limitar nuestra actividad diaria. Sin embargo, con las medidas adecuadas podemos conseguir evitar o tratar adecuadamente estas lesiones, pudiendo llevar una vida normal. En este punto es importante recordar que con el tratamiento médico conseguimos resolver la mayoría, quedando las medidas quirúrgicas como rescate. 

La principal barrera que tenemos que superar es nuestra propia vergüenza, que nos impide consultar el problema con el médico para encontrar la mejor solución. Por suerte, cada vez es menos frecuente, siendo habitual que los pacientes nos hablen abiertamente sobre este tema. Recordad que estamos para ayudar, no para juzgar a nadie.  

Fuentes

Chronic anal fissure in adults. The British Medical Journal. Enero 2022.

A systematic review and network meta-analysis comparing treatments for anal fissure. Surgery. Enero 2022.

Anal Fissure in Children. European Journal of Pediatric Surgery. Septiembre 2020.

Anal fissure management by the gastroenterologist. Current Opinion in Gastroenterology. Enero 2020.

Treatment algorithm for anal fissure. Consensus document of the Spanish Association of Coloproctology and the Coloproctology Division of the Spanish Association of Surgeons. Cirugía Española. Marzo 2018.