Divertículos de colon: causas y complicaciones

Los divertículos de colon son uno de los hallazgos casuales más habituales en la colonoscopia. De hecho la diverticulosis se considera la enfermedad colónica más frecuente en occidente, afectando aproximadamente al 10% de la población.

De forma general, los pacientes con divertículos se encuentran asintomáticos, sin tener que seguir ningún tratamiento ni medida especial. Cuando los divertículos producen síntomas, como dolor abdominal o cambios del ritmo intestinal, se denomina enfermedad diverticular. Dentro de esta se recogen cuatro escenarios clínicos: enfermedad diverticular sintomática no complicada, hemorragia diverticular, diverticulitis y colitis segmentaria asociada a divertículos. A lo largo de los siguientes apartados iremos explicando los datos más importantes de cada una.

Diverticulos colon descendente

Se ha demostrado que las cifras de hospitalización a nivel mundial por complicaciones derivadas de los divertículos van en aumento. Por tanto es importante saber que está en nuestras manos para poder manejar la enfermedad diverticular, que signos nos deben alertar de posibles complicaciones y como tenemos que actuar en esta situación.

¿Qué son los divertículos?

Según refiere la Real Academia Española, un divertículo es una bolsa o saco anormal en una pared de un órgano hueco. Basándonos en esta definición, aunque la localización más frecuente es el colon, estos pueden aparecer en otras partes del cuerpo, sobre todo a nivel del tubo digestivo.

Los divertículos se consideran la alteración anatómica más frecuente del colon y su tamaño puede variar desde pocos milímetros a varios centímetros. Su frecuencia aumenta con la edad y se estima que los presentan al menos el 50% de las personas mayores de 50 años.

Dentro del colon la localización más frecuente es el sigma (el segmento que va a continuación del recto), aunque pueden aparecer a cualquier nivel. Parece que esto varía entre occidente (más frecuentes en colon izquierdo) y oriente (más frecuentes en colon derecho), en función del estilo de vida.

Diverticulos dibujo

¿Por qué aparecen los divertículos?

Los divertículos aparecen en zonas débiles de la pared del colon, que se corresponden con los puntos por los que entra la vascularización en la capa muscular. A través de estos puntos se herniarían la mucosa y submucosa del colon, formando el saco o divertículo.

Su aparición se ha relacionado con la motilidad del colon y la presión dentro del mismo. Por ejemplo en pacientes con estreñimiento es frecuente encontrarlos, ya sea por un aumento de la presión o por una alteración del tránsito.  

Diverticulos sigma

Son muchos los factores de riesgo que se han relacionado con la aparición y evolución de los divertículos, especialmente los asociados a nuestro estilo de vida, como la dieta, la actividad física o el peso entre otros.

Factores de riesgo frente a los divertículos

  • Dieta: sabemos que una dieta baja en fibra, con alto contenido de carne roja o grasas aumenta el riesgo de complicaciones. Sin embargo, no está claro el papel de la fibra en la aparición de los divertículos.
  • Obesidad: aumenta el riesgo de complicaciones de forma proporcional al índice de masa corporal.
  • Tabaco: se ha relacionado con mayor riesgo de complicaciones.
  • Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opioides.

Factores de protección frente a los divertículos

  • Dieta: una dieta rica en fibra con ingesta variada de fruta y verdura disminuye el riesgo de síntomas derivados de los divertículos. Esto se ha relacionado con una menor inflamación intestinal y mejor conservación de la flora bacteriana. Por otra parte, parece que no mejora los síntomas en pacientes con enfermedad diverticular no complicada.
  • Actividad física: realizada de forma regular previene la aparición de complicaciones. 
  • Vitamina D: previene la aparición de complicaciones.

Enfermedad diverticular sintomática no complicada

Como decíamos previamente, lo más frecuente es que los pacientes con divertículos se mantengan asintomáticos. Sin embargo, hasta en un 25% de estos pueden aparecer síntomas de carácter inespecífico, hablando en ese caso de enfermedad diverticular no complicada. El origen de la clínica se ha relacionado con una mayor sensibilidad visceral y alteraciones de la motilidad intestinal, junto al aumento del número de bacterias en los divertículos.  

Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal (sobre todo en la parte izquierda o en la parte baja del vientre), flatulencias y alteraciones del ritmo intestinal (con mayor predominio de estreñimiento). Es frecuente que el dolor aumente con la comida y mejore con la deposición. En general son de intensidad leve o moderada, pero suelen alterar de forma importante la calidad de vida.  

Diagnóstico de la enfermedad diverticular

Lo más frecuente es que los divertículos se descubran al realizar una colonoscopia por otra causa. En el caso de la enfermedad diverticular, los hallazgos endoscópicos no varían respecto a los sujetos sanos.

Diverticulos valvula ileocecal
Divertículos en colon derecho, cerca de la válvula ileocecal

Por otra parte ante la sospecha de que los síntomas de un paciente puedan estar relacionados con los divertículos pero aún no se halla confirmado, se recomienda realizar una colonoscopia para descartar otras causas como un tumor.

Tratamiento de la enfermedad diverticular

Dieta

En pacientes con divertículos asintomáticos no es necesario realizar ningún tipo de tratamiento ni seguimiento. Parece que la dieta rica en fibra, consumiendo al menos 32 gramos al día, previene el riesgo de presentar síntomas y complicaciones. Quizás esta sería la única indicación a tener en cuenta en esta población. También, su uso en pacientes sintomáticos ha demostrado cierta mejoría de la clínica, aunque en algunos casos puede ser insuficiente, precisando de otros tratamientos más efectivos.

Fármacos

El empleo de antibióticos como la rifaximina en pacientes con síntomas ha demostrado que puede mejorar la clínica. Su uso se basa en que algunos de estos síntomas se han relacionado con un aumento del número de bacterias en el interior de los divertículos y una alteración de la flora bacteriana normal del colon. Se recomienda administrarlo durante un año a una dosis de 400 mg cada 12 horas (2 comprimidos en el desayuno y 2 comprimidos en la cena), tomándola únicamente 7 días cada mes.

Otros estudios han sugerido que se podría utilizar mesalazina. En este caso habría que tomarla 10 días cada mes durante un año. Se cree que actuaría disminuyendo la microinflamación local y mejorando la sensibilidad visceral.

Probióticos

Respecto a los probióticos, los más empleados suelen tener colonias de Lactobacilos y Bifidobacterias, aunque también se usan algunas levaduras como Saccharomyces boulardii. Parece que su uso es menos invasivo, favoreciendo una respuesta más natural al tratar de restablecer la flora bacteriana normal del colon. Sin embargo, la evidencia sobre su eficacia es bastante pobre en comparación con los tratamientos comentados previamente.

Diverticulitis

La diverticulitis es la complicación más frecuente en los pacientes con divertículos, pudiendo aparecer hasta en el 4%. De estos casos, se estima que sólo un 12% tiene riesgo de complicaciones severas y al menos 1 de cada 5 tendrá recurrencia de la inflamación.

Su aparición se ha relacionado con la obstrucción de los divertículos por contenido fecal, que provoca inflamación local. Suele ir asociado a la presencia de estreñimiento, aunque también se da en pacientes con diarrea.

Según la gravedad, se considera no complicada cuando solo hay inflamación y complicada si hay signos de obstrucción, absceso (colección purulenta), fístula (conducto anómalo que comunica una cavidad con el exterior o con otra cavidad) o una perforación.

Clínica de la diverticulitis

Los síntomas dependerán de la localización de los divertículos, la gravedad de la inflación y las posibles complicaciones asociadas.

La presentación más frecuente suele ser como dolor abdominal intenso localizado en la parte baja a nivel izquierdo, coincidiendo con la posición del sigma. Este dolor es constante y puede que ya estuviese presente varios días antes, aunque de menor intensidad. Como síntomas asociados pueden aparecer fiebre, náuseas o vómitos.

Otros síntomas más raros son dolor o escozor al orinar, por la proximidad de la inflamación a la vejiga, o la expulsión de sangre en las heces.

Cuando además la tensión arterial es baja y el abdomen está duro o rígido es indicativo de una peritonitis, causada probablemente por la perforación de algún divertículo.

Diverticulitis infografia

Diagnóstico de la diverticulitis

En primer lugar la exploración física y los resultados de la analítica nos orientarán sobre la gravedad del caso. Cuando el cuadro clínico sea sospechoso, especialmente en pacientes diagnosticados previamente de divertículos, debemos completar el estudio con pruebas adicionales, siendo de elección el escáner abdominal (TAC abdominal). Esta prueba proporciona gran información sobre la enfermedad y las posibles complicaciones asociadas, además de ayudarnos a determinar la causa. El único inconveniente sería la dosis de radiación que recibe el paciente.

En ocasiones la ecografía abdominal puede ser útil, especialmente en sujetos delgados, mostrando zonas de inflamación y complicaciones, sobre todo abscesos. Tiene la ventaja de no radiar, aunque su calidad de imagen es menor que la del escáner.

Es importante destacar que ante la sospecha de una diverticulitis la colonoscopia está contraindicada por el riesgo aumentado de perforación. Sí que se recomienda realizarla pasadas 6-8 semanas del episodio agudo para descartar otras patologías asociadas, sobre todo un cáncer de colon.

Tratamiento médico de la diverticulitis

Si no hay complicaciones se puede realizar un tratamiento conservador, mientras que si existen se debe hospitalizar al paciente y valorar la necesidad de cirugía.

En ocasiones, si el paciente se encuentra bien y no tiene factores de riesgo se puede plantear el alta domiciliaria con tratamiento ambulatorio y seguimiento estrecho por su médico. En caso contrario deberá quedarse ingresado en el hospital. Inicialmente no se considera repetir las pruebas de imagen salvo que la evolución clínica no sea la adecuada.

En cualquier caso, el tratamiento en esta fase incluye mantener dieta líquida o absoluta hasta ver evolución, analgesia para el dolor (evitando opiáceos) y tratamiento antibiótico durante 7-10 días. La combinación más frecuente suele ser ciprofloxacino y metronidazol, aunque existen otras alternativas.

Si la evolución hospitalaria es la adecuada, en ausencia de dolor, alteraciones analíticas y tolerando dieta oral, el paciente podrá irse de alta, completando en su domicilio el tratamiento antibiótico.

Tratamiento médico de las complicaciones

En caso de microperforación se debe intentar realizar un manejo conservador, evitando así la cirugía hasta en el 94% de casos. Si existe un absceso asociado o signos de peritonitis la tasa de éxito del tratamiento médico es menor.

Los abscesos pequeños (<4 cm) responden bien al tratamiento antibiótico, resolviéndose hasta en el 80% de los casos. Cuando son mayores o no se han resuelto con este manejo, se intenta colocar mediante control radiológico un drenaje en la colección. El objetivo es vaciar el contenido.

Tratamiento quirúrgico de la diverticulitis

El número de episodios previos de diverticulitis no es criterio de cirugía. Sí puede estar indicada en pacientes con episodios de repetición que desarrollan síntomas crónicos, como dolor abdominal. 

La principal indicación para operar suele ser la existencia de una perforación complicada, cuya gravedad se valora utilizando la clasificación de Hinchey, que establece 4 grados.

  • I: perforación con absceso cerca del colon
  • II: perforación con absceso a distancia
  • III: perforación con peritonitis purulenta
  • IV: perforación con peritonitis fecaloidea

Las de grado I y II se podrían manejar conservadoramente como explicamos antes, mientras que las de grado III y IV siempre precisan cirugía. A la hora de operar, el segmento resecado debe incluir las zonas con engrosamiento anómalo de la pared, no siendo necesario extirpar la totalidad de divertículos.

Tipos de cirugía de la diverticulitis

En los casos programados o urgentes con buen pronóstico y sin factores de riesgo, la cirugía de elección consiste en reseca el segmento afectado, uniendo las partes restantes del colon en el mismo procedimiento.

Colectomia segmentaria y anastomosis

Consideramos factores de riesgo un grado III o IV de la clasificación de Hinchey, inmunodepresión, desnutrición o presencia de otras enfermedades (diabetes, cardiovasculares, respiratorias). En estos casos se prefiere realizar una operación en dos tiempos conocida como cirugía de Hartmann. Se realiza así porque hay un elevado riesgo de que las suturas que unirían el colon se abran.

En la primera intervención el objetivo es eliminar el segmento afecto, dejando un muñón rectal y una colostomía, en la que el colon se cose a la pared abdominal y las heces se recogen en una bolsa pegada a la pared. Posteriormente, pasados varios meses o incluso años, en una segunda intervención y siempre que sea posible se intentaría volver reconstruir el tránsito. El cierre de la colostomía a posteriori solo es posible en el 50-60% de los pacientes.

Colostomia

Otras consideraciones quirúrgicas de la diverticulitis

Los pacientes inmunosuprimidos tienen mayor riesgo de padecer diverticulitis, más probabilidades de requerir cirugía y mayor riesgo de fallecer por esta enfermedad. Por lo tanto, una vez superado el primer episodio se recomienda operarlos de forma programada para quitar el segmento de colon con divertículos.

Respecto a los abscesos, sólo precisan cirugía aquellos en localizaciones complicadas a las que no se puede llegar con el drenaje o bien los que no se resuelvan con esta técnica.

El tratamiento de las fístulas suele ser quirúrgico, consistiendo en eliminar el segmento de colon donde se inicia el trayecto. 

La obstrucción puede ser debida a la inflamación del propio proceso o a un estrechamiento de la luz intestinal por aumento de la fibrosis, causado por inflamaciones previas. Si no responde a tratamiento médico de sebe valorar cirugía.

Hemorragia por divertículos

La hemorragia diverticular es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. La presentan menos del 5% de pacientes con divertículos, siendo raro que coincida con una diverticulitis.

Su origen se relaciona con un engrosamiento de los vasos que pasan por la base del divertículo. Al no estar separados de la mucosa por la capa muscular, ocasionalmente se pueden acabar erosionando a consecuencia de pequeñas lesiones a ese nivel.

El sangrado se detiene espontáneamente en el 75% de los casos. Hasta una tercera parte de estos tienen riesgo de sufrir más episodios.

Se debe considerar la cirugía en pacientes que han tenido varios episodios de sangrado y son buenos candidatos.

Clínica de la hemorragia diverticular

Los pacientes suelen presentar expulsión de sangre mezclada con las heces (conocido como hematoquezia), sin dolor. Como síntomas acompañantes pueden referir hinchazón abdominal o sensación de urgencia para defecar, debido a que la sangre en el colon acelera los movimientos intestinales.

Si se ha perdido mucha cantidad de sangre puede presentan la tensión baja o el pulso acelerado.

Diagnóstico de la hemorragia diverticular

De entrada se debe realizar una analítica para valorar cantidad de sangre perdida y la necesidad de realizar una transfusión. En la exploración es frecuente evaluar el abdomen y hacer un tacto rectal para valorar bien las heces.

En pacientes estables estaría indicado realizar una colonoscopia en las primeras 12-24 horas desde que se inició el cuadro. Generalmente es difícil encontrar el punto de sangrado cuando hay muchos divertículos, además el este puede haber cesado o ser intermitente. En caso de localizarse se aplicará el tratamiento correspondiente dependiendo de la lesión.

Hemorragia diverticular
Hemorragia diverticular vista en una colonoscopia

Otra opción es realizar un escáner para visualizar los vasos sanguíneos del abdomen (angioTAC), aunque para localizar en punto de hemorragia se precisa que el sangrado este activo, con un débito de al menos 1ml/min.

Tratamiento de la hemorragia diverticular

El manejo inicial es el mismo que en cualquier caso de hemorragia. Se deben canalizar dos vías intravenosas y estabilizar al paciente si ha perdido mucha sangre. Esto se consigue administrando sueros y/o transfundiendo sangre.

Si en la colonoscopia se detecta el punto de hemorragia se debe realizar tratamiento, que puede ser inyectando sustancias que provoquen la constricción del vaso, colocando clips metálicos para que compriman la zona o con medios térmicos para cauterizar la lesión.

Si esto no es posible, bien porque el paciente se encuentra inestable o porque no se ha podido encontrar ninguna lesión en la colonoscopia y la hemorragia persiste, se debe realizar una angiografía por radiología vascular. Con esta técnica se inyecta contraste directamente en los vasos sanguíneos, aunque necesita que el sangrado este activo para localizar y tratar la lesión.

Por último, la cirugía se considera cuando persiste el sangrado a pesar de todo lo anterior, el paciente se encuentra inestable, ha requerido una transfusión múltiple o tiene una hemorragia masiva. Es importante haber localizado el punto de sangrado antes de la misma, puesto que determina la técnica quirúrgica. El riesgo de mortalidad es mayor cuando no se consigue localizar.

Está indicado resecar el segmento afectado si se ha localizado el punto de sangrado. Si no se ha localizado el punto, se debe hacer una colectomía subtotal, es decir, resecar todo el colon menos el recto. El procedimiento se completa con una ileostomía, en la que la parte final del intestino delgado, el ileon, se cose a la pared abdominal y las heces se recogen en una bolsa pegada a esta.

Colitis segmentaria asociada a divertículos

También conocida como colitis diverticular, es una situación poco frecuente, que aparece en alrededor del 1% de pacientes con divertículos. 

Se caracteriza por la inflamación de la mucosa próxima a los divertículos, sin que estos se encuentren afectados. La localización más frecuente es sigma y el grado de inflación es variable, pudiendo ir de leve a severo, llegando incluso a simular una enfermedad inflamatoria intestinal.

El mecanismo por el que se produce no está claro, aunque se ha relacionado con cambios en la flora bacteriana y alteraciones de la microcirculación vascular en las zonas con divertículos.

Colitis diverticular
Colitis diverticular

Los síntomas más frecuentes son diarrea, calambres abdominales y en ocasiones incluso expulsión puntual de sangre mezclada con las heces (hematoquezia).

Diagnóstico de la colitis diverticular

Generalmente es un hallazgo casual en la colonoscopia, dentro del estudio del cuadro de diarrea y dolor abdominal. Para considerarlo, debemos identificar inflamación únicamente en la mucosa de los segmentos con divertículos (generalmente sigma). Además, se deben tomar biopsias (muestras) de la zona y estas deben presentar cambios inflamatorios en el estudio microscópico.

La analítica de sangre y heces suele ser normal, aunque si la inflamación es grave puede haber alteraciones.

Tratamiento de la colitis diverticular

De inicio se suelen administrar antibióticos, como la combinación de ciprofloxacino y metronidazol. En caso de no responder se puede probar con mesalazina o incluso con un ciclo corto de corticoides.

Por lo general existe buena respuesta al tratamiento médico, aunque en un tercio de los pacientes puede volver a aparecer la clínica. En estos casos, si hubo respuesta al tratamiento con antibióticos de puede intentar repetir un nuevo ciclo.

Por último, cuando produce complicaciones como una obstrucción o sangrados de repetición que causan anemia, se puede plantear operar.

Diverticular disease: diagnosis and management

Fuentes

UpToDate – Recursos de apoyo a la decisión clínica basados en la evidencia

Diverticular disease: diagnosis and management. NICE guideline. Noviembre 2019.

Colonic diverticular disease. Nature Reviews Disease Primers. Marzo 2020.

EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice. Surgical Endoscopy. Junio 2019.

Dietary fibre intake and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. European Journal of Nutrition. Abril 2019.

Current and Evolving Concepts on the Pathogenesis of Diverticular Disease. Journal of Gastrointestinal and Liver Disease. Junio 2019.

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